岩見沢公益社 事前相談申込


ご相談される方について
1.どなたについてのご相談ですか?
本人    父    母    夫    
祖父    祖母  その他 ()
2.上記の方は現在どのような状況ですか?
入院中  ()
介護施設等に入所している  ()
今は元気だが将来のために
その他  ()
■葬儀にかける費用について
1.葬儀費用はどれくらいをお考えですか?
 万円 〜  万円くらい
※「葬儀費用」とは葬具代金(会場費を含む)・飲食費・宗教者へのお礼・
  香典返しなどを含めた総額費用で考えてみて下さい。
■互助会等への加盟について
1.潟宴Cフネット岩見沢冠婚葬祭互助会に加盟していますか?
加盟している    加盟していない
  □会員番号:
  □会員氏名:
2.if共済会(ifネット北海道)に加盟していますか?
加盟している    加盟していない
  □会員氏名:
■ご葬儀のご希望について
1.葬儀の形式はどのようにお考えですか?
一般葬
家族葬
社葬・団体葬
火葬のみ
その他  ()
2.宗教について
菩提寺があり、そちらに頼む予定【仏式】
  (寺院名)
菩提寺がないので寺院を紹介して欲しい【仏式】
神式
キリスト教式
無宗教
その他  ()
3.ご葬儀の喪主(施主)について
決めている (続柄:)
決めていない
4.ご遺体の安置場所について
故人様のご自宅
葬儀を行う式場
その他 ()
5.ご葬儀の式場について
公益社メモリアルホール
家族葬ホールめもりある
その他の斎場 ()
ご自宅
その他 ()
6.祭壇や装飾等についてご希望はありますか?(複数選択可)
豪華な祭壇にしたい
一般的な生花を用いた祭壇にしたい
個性的な祭壇にしたい
できるだけ簡素な祭壇にしたい
故人様の趣味の品や愛用品を飾りたい
故人様のお写真をスライドショーで放映したい
故人様が好きだった音楽を流したい
その他
■分からない点や特に聞きたいこと、ご希望等があればご記入下さい。
※ご質問項目は以上となります。
■ご相談方法についてご記入下さい。
◆希望されるご相談方法を選択して下さい
面談での相談を希望する
電話での相談を希望する
E-mailでの相談を希望する  ※携帯メールは不可
 ◇面談でのご相談をご希望の場合
○面談場所はどこがよろしいですか?
 ご自宅    弊社    その他 ()
○面談の希望日時を選択して下さい
 ・第一希望  月   日   頃
 ・第二希望  月   日   頃
○面談日時に関するご連絡方法について
 電話  : 葬儀社名での連絡可 
 電話  : 葬儀社名での連絡不可
 E-mail ※携帯メールは不可
 ◇お電話でのご相談をご希望の場合
○電話相談の希望日時を選択して下さい
 ・第一希望  月   日   頃
 ・第二希望  月   日   頃
※お電話する日時はメールにてご連絡致します
○葬儀社名でお電話しても構いませんか?
 構わない    葬儀社名を名乗らないで欲しい
■お客様のお名前ご連絡先等についてご記入下さい。
◇お名前  
◇ふりがな 
◇メールアドレス
        
         ※確認のためもう一度ご記入下さい。
        
◇ご住所   
◇電話(携帯電話可)  
※弊社の「個人情報取り扱い指針」は こちら のページをご覧下さい。
ご記入が終わりましたら、内容確認画面へお進みください。